Экстрасистолия.

Среди этой группы нарушений ритма сердца у спортсменов наибольшее значение имеет экстрасистолическая аритмия. Кроме того, желудочковая экстрасистолия играет существенную роль в развитии внезапной смерти у молодых людей, так как может быть причиной возникновения фибрилляция желудочков.

Приведем пример.

Спортсменка M., 28 лет, мастер спорта по конькам. Отмечалась повышенная эмоциональная возбудимость, во время которой отмечалась экстрасистолия типа би- и тригеминии. Тренировалась и выступала в соревнованиях. Закончила выступления в большом спорте и через несколько лет внезапно умерла, сидя у телевизора. На вскрытии никаких изменений в миокарде не выявлено. Следует думать, что смерть наступила от фибрилляции желудочков, вызванной попаданием экстрасистолического импульса в «ранимую фазу— R на Т».

В соответствии с современными представлениями о генезе экстрасистолии наиболее вероятными электрофизиологическими механизмами ее возникновения являются: увеличение амплитуды следовых потенциалов, асинхронная реполяризация мембран миокардиальных клеток, повторное распространение волны возбуждения — re-entry, microre-entry.
Дело в том, что экстрасистолия может быть единственным, а иногда и ранним объективным признаком патологических изменений миокарда. Все эти механизмы могут привести к развитию экстрасистолии не только в патологически измененном, но и в здоровом сердце.
Факторы, способствующие развитию экстрасистолии у спортсменов, весьма многообразны. Среди них следует упомянуть эмоциональные воздействия, нарушения вегетативной регуляции, нервно-рефлекторные влияния, нейрогуморальный и электролитный дисбаланс.
Наиболее частой причиной, ведущей к развитию экстрасистолии у спортсменов, являются токсические воздействия на миокард из очагов хронической инфекции.

 Нельзя не учитывать, что экстрасистолия может являться единственным клиническим проявлением ишемической болезни сердца, все чаще встречающейся в молодом возрасте, очагового миокардита или миокардиодистрофии любого генеза.
Однако несмотря на это многие исследователи склонны оценивать экстрасистолию у молодых людей, в том числе у спортсменов, как явление функциональное, связанное с воздействием экстракардиальных факторов.
Нельзя согласиться с подходом к дифференциальной диагностике функциональных и органических экстрасистол, предлагаемых Л. Томовым и Ил. Томовым (1976). Авторы считают, что одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков экстрасистолии функциональной природы является принадлежность обследуемого к группе молодых здоровых людей. Однако ни возраст, ни отсутствие жалоб, ни высокая работоспособность не могут иметь решающего значения не только при клинической оценке экстрасистолии, но и при определении состояния здоровья.
Важно подчеркнуть, что современные методы клинического исследования, включая функциональные пробы с физической нагрузкой и с использованием антиаритмических препаратов, далеко не всегда дают возможность с достаточной надежностью выявлять причины экстрасистолии.
Что же касается критериев оценки частоты экстрасистол, то на основании анализа мониторных записей ритма сердца Lown (1980) предложил различать 5 градаций экстрасистолии по частоте: 1 — менее 30 экстрасистол в час и менее 1 в минуту;

2 — 30 и более экстрасистол в час и более 1 в минуту; 3 — полиморфные экстрасистолы; 4 —парные и залповые экстрасистолы; 5 — ранние экстрасистолы. Эти градации используются и при оценке результатов холтеровскогомониторирования [Мазур Н. А., 1980; Oliver, 1980]. Другие авторы считают редкими экстрасистолами такие, которые выявляются реже чем 10 за час, т. е. одна экстрасистола за 6 мин, умеренными, когда количество экстрасистол находится в пределах от 10 до 60 в час, частыми, когда их количество достигает 1 и более в минуту. Очевидно, что для использования любого из изложенных выше подходов к оценке частоты экстрасистолии необходима регистрация ЭКГ в течение достаточно длительного времени. На наш взгляд, в условиях массовых обследований следует считать редкими экстрасистолы, выявляющиеся с частотой не более 1 в минуту, умеренными — 2—3 в минуту и частыми — если выявляется более 3 в минуту. По нашим данным, основанным на анализе 3-минутных записей ЭКГ, экстрасистолия выявляется у спортсменов существенно чаще, чем у лиц не занимающихся спортом.
Характер экстрасистолии у спортсменов и у лиц, не занимающихся спортом, различен. Так, случаи сочетания суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, а также полиморфные, ранние, групповые и аллоритмического типа экстрасистолы, носящие явно патологический характер, у лиц, не занимающихся спортом, не были обнаружены, в то время как у спортсменов встречались достаточно часто.
Анализ количества экстрасистол, выявляемых за 1 мин и у спортсменов, и у лиц, не занимающихся спортом, показал, что в большинстве случаев количество экстрасистол у здоровых людей, не занимающихся спортом, не превышает одной и редко 2—3 экстрасистол в 1 мин. Что же касается спортсменов, то в 30 % случаев у них выявлялась частая или групповая экстрасистолия.
Некоторые авторы, основываясь на отсутствии других отклонений в состоянии здоровья, относят к функциональным не только монотонные, но и сложные формы экстрасистолии. Так, В. В. Коган-Ясный и соавторы (1979), выявив у 20% спортсменов с экстрасистолией сложные ее формы, включая аллоритмии и политопные экстрасистолы, склонны рассматривать их как функциональные. Вместе с тем оценка аритмий как варианта нормы или как функциональных только на основании отсутствия жалоб и каких-либо объективно определяемых патологических изменений, а также высоких спортивных результатов, недопустима. Не отрицая возможности функционального генеза нарушений ритма у спортсменов, все же в большинстве случаев они являются следствием патологических изменений миокарда и всегда надо иметь в виду, что неправильная их трактовка может оказаться для спортсмена роковой.
Вопрос о клинической значимости экстрасистол различной локализации нельзя считать решенным. Существует мнение, что предсердные экстрасистолии имеют более серьезное клиническое и прогностическое значение, чем желудочковые. Другие авторы, основываясь на возможности перехода желудочковых экстрасистол в фибрилляцию желудочков, считают их прогностически более опасными, чем предсердные. Одновременно есть указания на то, что ранние монотопные экстрасистолы у здоровых лиц следует оценивать лишь как проявление повышенного тонуса блуждающего нерва, характерное для некоторых лиц молодого возраста, особенно для спортсменов. Немногочисленные попытки оценить клиническое и прогностическое значение желудочковых экстрасистол различной топики также пока не позволяют прийти к определенным выводам. Причиной отсутствия убедительных данных по этому вопросу является ограниченность ЭКГ-метода в топической диагностике желудочковых экстрасистол.

Среди проб, использующихся для оценки клинической значимости экстрасистолии, особое место занимает проба с физической нагрузкой.
Экстрасистолию, выявляющуюся в состоянии покоя и исчезающую при физических нагрузках, принято связывать с повышением тонуса вагуса и называть экстрасистолией покоя, в отличие от экстрасистолии напряжения, появляющейся или усиливающейся во время или после физических нагрузок и связанной с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Распространено мнение, что «экстрасистолия покоя» не имеет существенного клинического значения и прогностически благоприятна. Напротив, экстрасистолия напряжения является признаком, свидетельствующим о патологических изменениях в сердце.
Широкое использование велоэргометрических проб, методов телеметрии и амбулаторного мониторирования показало, что противопоставление экстрасистолии покоя и экстрасистолии напряжения, основанное на представлениях об антагонистических отношениях двух отделов вегетативной нервной системы, далеко не всегда является оправданным. В обширном исследовании DeBecker и соавт. (1980), проведенном на здоровых людях, было показано, что нагрузка на тредмиле не сопровождается однонаправленными изменениями частоты экстрасистолии. У одной части обследованных физическая нагрузка увеличивала или провоцировала экстрасистолию, у других, напротив, способствовала ее исчезновению.

 Использование ритмографии (РГ) для анализа экстрасистолических аритмий и их природы позволило впервые выявить определенную связь экстрасистолии с волновой структурой ритма. Оказалось, что дыхательные волны обнаруживались в тех случаях, когда экстрасистолия исчезала при ортопробе и нагрузках. Соответственно, на экстрасистолию, протекающую на фоне дыхательной периодики, лучшее терапевтическое воздействие оказывает атропин. Медленные волны чаще обнаруживались в тех случаях, когда экстрасистолия нарастала при ортопробе. В этих случаях наиболее эффективен был обзидан.
Таким образом, использование ритмографии и функциональных проб позволяет отличить экстрасистолию ваготонического и симпатико-тонического генеза. Хотя и те и другие могут быть как функциональными, так и органическими, ваготонические все же чаще носят функциональный характер.

 Среди причин, лежащих в основе развития экстрасистолии у спортсменов, одной из наиболее частых является интоксикация из очагов хронической инфекции. Так, при сопоставлении групп спортсменов с экстрасистолией и без нее оказалось, что очаги хронической инфекции достоверно чаще встречаются у спортсменов с экстрасистолией (35,1 и 19,8% соответственно). Кроме того, и дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения у них выявляется в 3 раза чаще, чем у спортсменов без нарушений ритма (18,6 и 6,7% соответственно). При анализе частоты нарушений ритма у спортсменов с дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения и без нее оказалось, что у спортсменов с дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения аритмии сердца выявляются более чем в 2 раза чаще, а аритмии синдрома подавленного синусового узла в 3 раза чаще. 

О связи экстрасистолии с дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения сообщают также М. М. Льговская (1978), Л. А. Бутченко и соавторы (1981), Мотылянская Р. Е. и соавторы (1982), А. Л. Рихсиев (1983) и др. Связь экстрасистолии с дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения подтверждается при выявлении постэкстрасистолического синдрома. Сущность его сводится к изменению зубца Т в одном или нескольких синусовых комплексах, следующих за желудочковой экстрасистолой. Такие изменения обычно расцениваются как проявление органических поражений миокарда и у спортсменов ранее не описывались. Мы наблюдали постэкстрасистолический синдром у 4 спортсменов и рассматривали его как проявление дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения.
На рис. 6 представлена ЭКГ спортсменки К, 18 лет, мастера спорта по спринту. Через 2 нед после тонзиллэктомии она приступила к тренировкам и вскоре стала ощущать «перебои» в области сердца. Обследована через 3 месяца после операции. На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 75 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия, форма желудочковых комплексов во всех 12 отведениях без отклонений от нормы (а). В постэкстрасистолических комплексах в отведении II и V4 выявляется инверсия зубца Т, свидетельствующая о скрытых нарушениях процесса реполяризации (б). С учетом анамнеза и клинических данных постэкстрасистолический синдром был расценен как проявление дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения.

Наши данные позволяют считать, что экстрасистолические аритмии у спортсменов в 1/3 случаев связаны с наличием очагов хронической инфекции, примерно в 20 % они являются следствием дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения и около 10 % могут быть объяснены перенесенными ранее заболеваниями, приведшими к развитию миокардитического кардиосклероза. Однако все же почти в 40 % случаев экстрасистолия у спортсменов не находит четкого клинического объяснения и требует специального изучения.
К сожалению, в спортивно-медицинской литературе встречается термин «экстрасистолия включения», под которым подразумевается возникновение экстрасистолической аритмии в начале работы и подчеркивается ее физиологическое значение. С такой оценкой экстрасистолии нельзя согласиться, так как трудно себе представить, чтобы нарушение ритма при работе было бы физиологически целесообразно. Не случайно у спортсменов с экстрасистолией определяется снижение общего функционального состояния и уровня общей и спортивной работоспособности.
В происхождении экстрасистолии определенную и весьма существенную роль могут играть повышение парасимпатического тонуса и связанная с ним брадикардия. На связь брадикардии с экстрасистолическими аритмиями указывают и другие авторы. Синусовая брадикардия создает благоприятные условия для возникновения асинхронизмареполяризациимиокардиальных клеток, что может стать причиной возникновения экстрасистолии.
Ишемия, связанная с коронарной недостаточностью, как причина развития экстрасистолии у спортсменов представляется маловероятной. Более вероятно возникновение локальной ишемии отдельных участков миокарда, вызванной его гипертрофией и (или) дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения.

 Все вышеизложенное дает достаточное основание предположить участие гипертрофии миокарда через механизм локальной ишемии и дистрофии в возникновении экстрасистолии у спортсменов. Такое предположение (находит себе подтверждение в проведенном нами эхокардиографическом исследовании двух групп спортсменов — одной с экстрасистолией, другой — с нормальным ритмом.
У спортсменов с экстрасистолией выявились высоко достоверное преобладание толщины задней стенки и массы миокарда левого желудочка (р<0,01) и уменьшение соотношения конечно-диастолический объем / масса миокарда левого желудочка. Эти данные, подтвержденные позднее Л. И. Васильевой (1986), позволяют считать, что в основе развития экстрасистолии у спортсменов может лежать нарушение адаптации сердца к физическим нагрузкам, проявляющееся выраженной гипертрофией миокарда, умеренной дилатацией полостей при существенном преобладании гипертрофии над дилатацией. «Гнездный» характер гипертрофии и нередко сопутствующая ей дистрофия миокарда могут способствовать негомогенности процессов возбуждения миокарда и веста к развитию экстрасистолии. Это подтверждается тем, что в развитии экстрасистолии у спортсменов важную роль играют очаги хронической инфекции и дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения.

 Помимо этих причин существует определенная связь экстрасистолической аритмии с несбалансированным увеличением массы миокарда, которое свидетельствует о нерациональном пути адаптации сердца к гиперфункции.
Среди возможных причин развития экстрасистолии у спортсменов следует упомянуть синдром пролапса митрального клапана. Кроме того, большие, подчас чрезмернее физические нагрузки могут стать причиной нарушений микроциркуляции, также способствующей развитию аритмий.
Разумеется, возникновение экстрасистолии может быть связано и с функциональными факторами и экстракардиальными влияниями. Однако успехи современной кардиологии, совершенствование средств и методов исследования приводят к тому, что для экстрасистолии функциональной природы при тщательном и всестороннем обследовании остается все меньше места.
К сожалению, основываясь на неверном представлении о том, что экстрасистолия у спортсменов всегда связана с вегетоневрозом, их нередко допускают к тренировкам и соревнованиям при одновременном проведении медикаментозной антиаритмической терапии — лидокаин, новокаинамид и др.  Такой подход недопустим прежде всего потому, что исходное представление неверно, а во-вторых, потому, что антиаритмические препараты обладают рядом побочных влияний и использование их у активно действующих спортсменов небезопасно.